1. Wniosek, który zawiera:
- dane osoby, której zmiana dotyczy: imię (imiona), nazwisko oraz nazwisko rodowe,
- wskazanie kierownika urzędu stanu cywilnego, który sporządził akt urodzenia oraz akt
małżeństwa, jeżeli zmiana imienia lub nazwiska będzie dotyczyła tego aktu,
- numer PESEL,
- imię lub nazwisko, na jakie ma nastąpić zmiana,
- wskazanie miejsca sporządzenia aktu urodzenia małoletnich dzieci, jeżeli zmiana imienia lub
nazwiska będzie dotyczyła tych aktów,
- adres do korespondencji wnioskodawcy,
- uzasadnienie,
- oświadczenie wnioskodawcy, że w tej samej sprawie nie złożył wcześniej wniosku do innego
kierownika urzędu stanu cywilnego lub nie została wydana już decyzja odmowna.
2. W przypadku ubiegania się o zmianę imienia lub nazwiska dla małoletniego dziecka konieczna
jest zgoda drugiego rodzica, chyba że nie ma on pełnej zdolności do czynności prawnej lub jest
pozbawiony władzy rodzicielskiej albo nie żyje.
3. Zgodę na zmianę nazwiska dziecko, które ukończyło 13 lat wyraża osobiście przed
kierownikiem urzędu stanu cywilnego albo jego zastępcą lub w formie pisemnej z podpisem
notarialnie poświadczonym. Osoby zamieszkałe za granicą mogą wyrazić zgodę
za pośrednictwem konsula RP.
4. W przypadku braku porozumienia między rodzicami dziecka, każde z nich może zwrócić się
do sądu opiekuńczego o wyrażenie zgody na zmianę nazwiska dziecka.

Urząd Stanu Cywilnego w Kołaczkowie, ul. Plac Wł. Reymonta 3
tel. 61 4380337 pokój 28

37 zł – decyzja o zmianie nazwiska i imienia (imion)

1. Ustawa z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego.
2. Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.

1. Od decyzji przysługuje stronie prawo wniesienia odwołania do Wojewody Wielkopolskiego,
w terminie 14 dni od daty jej doręczenia. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem kierownika
Urzędu Stanu Cywilnego.

1. Zmiany imienia lub nazwiska można dokonać wyłącznie z ważnych powodów,
w szczególności gdy dotyczą zmiany:
- imienia lub nazwiska ośmieszającego albo nielicującego z godnością człowieka,
- na imię lub nazwisko używane,
- na imię lub nazwisko, które zostało bezprawnie zmienione,
- na imię lub nazwisko noszone zgodnie z przepisami prawa państwa, którego obywatelstwo
również się posiada.